Paolo Bossi

L’alluce valgo è una delle patologie più diffuse a carico del piede. E’ caratterizzato da una deformità del primo dito

(l’alluce, appunto) che si presenta deviato lateralmente.
In particolare, si parla di alluce valgo quando l’angolo tra il primo e il secondo metatarso, corrispondenti appunto al primo e al secondo dito, è superiore a 8°. Questo è valutabile con una semplice radiografia fatta eseguire con il piede sottocarico. Chi maggiormente soffre di alluce valgo è la donna (dieci volte più dell’uomo), in genere di età matura o senile, e soprattutto se vi sono casi di ereditarietà.

Quali problemi causa l'alluce valgo?
In genere, all’inizio non vi è alcun disturbo ma successivamente compare un dolore dovuto all’infiammazione dei tessuti che rivestono la sporgenza (cosiddetta cipolla); inoltre possono comparire callosità sotto la pianta dell’ avampiede. Queste si producono perche a causa della deviazione del primo dito il peso corporeo, durante la stazione eretta e la deambulazione il carico tende a concentrasi in zone circoscritte che reagiscono a questa situazione formando la callosità. Questa che inizialmente non è dolente successivamente lo diviene.
Risolvere questo problema rimuovendo la callosita è completamente inutile, perche questa si rifoma fino a quando non vengono corrette le deformita responsabili del sovracccarico.
Con il tempo possono insorgere altri disturbi La deviazione del primo dito può favorire l’insorgenza di deformità a carico delle dita piu esterne (dito a martello). Inoltre i dolori avampodalici possono costringere la persona a camminare in maniera scorretta, con il rischio di assumere posizioni sbagliate nel tentativo di alleviare la sintomatologia : tutta la colonna vertebrale risente della nuova situazione.
La velocità con cui il disturbo peggiora dipende dalla predisposizione naturale, dal tipo di vita che si conduce e dalle scarpe che si indossano. Comunque un fatto è certo, l’alluce valgo non torna indietro ma piuttosto peggiora con il passare degli anni.

Come risolvere il problema?
Esistono diversi sistemi di trattamento conservativi (plantari, calzature, divaricatori) ma che danno scarsi risultati. Quando l'alluce valgo diventa “ fastidioso" l' unica soluzione è l’intervento chirurgico. Tutti gli ortopedici sostengono giustamente che l’alluce valgo è da operare soltanto se la sua presenza può peggiorare la qualità della vita e non solo per un difetto estetico.

Come correggere chirurgicamente la “cipolla”?
Sono moltissime le tecniche chirurgiche utilizzate per correggere l’alluce valgo e molte hanno una loro validità se l’indicazione è giusta. Non esiste cioè un solo intervento per tutti gli alluci valghi. Ogni alluce valgo presenta delle sue peculiari caratteristiche che vanno valutate con la visita medica e gli esami radiografici ed in base a queste puo essere scelto l’intervento più adeguato.
In ogni caso l’obiettivo principale deve essere il riallineamento del primo raggio mediante la traslazione della testa del primo metatarso verso il secondo (correzione dell'angolo intermetatarsale).
Ciò, nella maggior parte dei casi può essere ottenuto con piccole osteotomie distali cioe sezioni effettuate direttamente sul primo osso metatarsale. A seconda del’orientamento delle linee osteotomiche si può ottenere una correzione tridimensionale della deformita in quanto ai movimenti di traslazione laterale si possono aggiungere movimenti di rotazione, innalzamento, abbassamento, accorciamento, allungamento con assoluto rispetto dell’articolazione, che viene riallineata e riorientata, senza demolire le sue componenti, in modo da mantenere la funzionalità ed evitare la degenerazione artrosica tipica della chirurgia del passato.
La tecnica che io prediligo e’ l’osteotomia “chevron“, molto diffusa negli Stati Uniti dove e’ stata ideata da Austin, che prevede una sezione a coda di rondine della testa del primo metatarso, che ne permette la traslazione verso il secondo. L’osteotomia viene stabilizzata con apposite vite che generalmente possono rimanere senza dover essere rimosse in futuro.
Il vantaggio di tale tecnica rispetto alle altre osteotomie usate, e’ quello di non essere invasiva, di poter essere effettuata con una minima incisione cutanea e capsulare e soprattutto di essere stabile grazie alla sua configurazione ad incastro, permettendo una consolidazione rapida.
L’osteotomia chevron può essere completata nelle deformità più gravi con l’asportazione di un piccolo cuneo osseo della falange, (osteotomia di Akin) che viene stabilizzata con una cambra metallica.

Quale anestesia?
L’anestesia viene scelta di comune accordo tra paziente e anestesista. Nella maggior parte dei casi adottiamo un anestesia loco regionale. Cio significa che addormentiamo solo la gamba!

Cosa sono le cosiddette tecniche percutanee o mininvasive e quando si possono adottare?
Attenzione a non sopravalutare le nuove tecniche minivasive e percutanee per la correzione dell’ alluce valgo. Nella mia esperienza infatti come molti altri Autori ho potuto costatare che queste n tecniche sebbene in alcuni casi riescano a risolvere il problema in altri non sempre danno i risultati sperati.
Voglio inoltre precisare che molte persone, sentendo parlare di tecniche mini-invasive, pensano che si possa intervenire sull'alluce valgo con il laser. L'operazione mini-invasiva dell'alluce valgo non si effettua con il laser ma prevede, attraverso una piccola incisione, l'utilizzo di una minifresa grazie alla quale si rimodella la zona deformata. E’ bene pero sapere che è un po' come operare al buio senza vedere ciò che realmente si compie con la fresa.
I danni e le complicazioni possono essere numerose anche se l'operazione viene eseguita da mani esperte. Oltre l'accorciamento dell'alluce, una conseguenza frequente di questo tipo di intervento, ci sono numerosi casi di recidiva, di ipocorrezione dell'alluce valgo e di danni articolari. In questi e altri casi bisogna quindi ricorrere ad un nuovo intervento per rimediare a questi danni.
Per tale motivo ritengo queste metodiche valide solo in un numero molto limitato di casi. D’altra parte con le metodiche più tradizionali l’incisione è solo di pochi cm ed è localizzata sul versante laterale del dito e pertanto non crea importanti problemi estetici Viceversa la possibilità di guardare direttamente quello che si fa durante l’atto chirurgico consente al chirurgo di ottenere una correzione più completa e di prevenire molte complicazioni e recidive.
I miei maestri dicevano sempre “l’ortopedico deve fare una chirurgia funzionale e non estetica!” Quindi attenzione alle mode facili e affidatevi a chirurghi del piede realmente esperti!

E’ vero che l’intervento e’ doloroso?
Bastano una serie di accortezze per evitare il dolore post-operatorio: l’uso di un anestetico a lunga durata d’azione e la scelta di un analgesico appropriato somministrato tempestivamente prima del termine dell’anestesia. Seguendo tali accortezze il dolore viene ridotto ad una sensazione di fastidio gravativo durante la prima notte e il giorno seguente. Per tali motivi generalmente preferiamo effettuare l’intervento in regime di ricovero (48H).

E’ meglio operare un piede alla volta o tutti e due insieme?
Sempre un piede alla volta. Ciò permette di avere una maggiore autonomia durante il postoperatorio ed un più rapido recupero.

Cosa fare dopo l’intervento all'alluce valgo?
Dopo l’intervento il malato deve attenersi ad alcune norme come:
1. non appoggiare il piede a terra prima delle 12 ore, perché causa dolore e gonfiore;
2. il giorno dopo l’intervento ci si puo mettere in piedi e camminare utilizzando dal lato operato una particolare calzatura (scarpa di Barouk) che permette di non “appoggiare “ la parte anteriore del piede.
Nota: l’altra scarpa deve essere dotata di un tacco in modo da mantenere la stessa altezza dai due lati. L’impiego di stampelle è consigliabile fino a quando, soprattutto nei pazienti anziani, non si acquisisce “sicurezza“ camminando con questa particolare calzatura.
3. la scarpa di Barouk va utilizzata sempre nei primi 30 giorni
4. dopo 5 giorni viene eseguita la prima medicazione
5. dopo 15 giorni vengono rimossi i punti di sutura
6. dopo 25 giorni viene rimosso il filo di metallo eventualmente utilizzato per correggere le dita a martello : si fa in ambulatorio, senza anestesia e non provoca. Inoltre si esegue una radiografia di controllo in base alla quale si decide (praticamente quasi sempre) se il paziente può tornare ad utilizzare scarpe normali.

E’ necessario prendere dei farmaci dopo l’intervento?
Salvo particolari casi, non è necessario eseguire una terapia antibiotica dopo le dimissioni. Occorre invece assumere giornalmente un anticoagulante per i primi 20 gg. A scopo antalgico può essere sufficiente l'assunzione di paracetamolo per i primi giorni.

E’ necessaria la fisioterapia dopo l’intervento?
E’indispensabile, in alcuni casi comunque se persiste il gonfiore è indicata una massoterapia linfodrenante.

In che periodo è consigliabile l'intervento?
Ogni periodo dell'anno ha i suoi vantaggi. In inverno l’edema si riduce prima per via del freddo, e la convalescenza in casa e’ facilmente sopportabile. In primavera e in estate si possono indossare precocemente calzature aperte e si può effettuare il recupero funzionale al mare camminando sul bagnasciuga e nuotando. Personalmente ritengo che il periodo migliore sia quello in cui il paziente goda di tranquillità lavorativa e famigliare, per affrontare per affrontare con maggiore serenità la convalescenza.

Ho delle amiche che si sono sottoposte a tale intervento la cui la deformità si è manifestata di nuovo?
In tutte le tecniche chirurgiche che utilizzavano plastiche dei tessuti molli per ottenere la correzione, la recidiva era molto frequente. Le tecniche attuali si basano sulla correzione geometrica della deformità agendo sulle ossa coinvolte (metatarso – falangi) ed è pertanto difficile ma non impossibile che possa manifestarsi nuovamente se la tecnica viene eseguita in modo corretto.

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